• Sintomas vasomotores (afrontamentos): calor súbito, sudorese intensa e palpitações;
• Alterações de humor: irritabilidade e insónia;
• Atrofia urogenital: prurido, dispareunia (dor nas relações sexuais) e desconforto;
• Incontinência urinária e infeções urinárias recorrentes;
• Osteoporose: diminuição da densidade mineral óssea;
• Diminuição da proteção cardiovascular.

Terapêutica Hormonal de Substituição (THS)

Muitas mulheres questionam-se: “Devo fazer ou não terapêutica hormonal de substituição (THS)? O que é a THS? Quais os seus benefícios?”.

A THS é um tratamento eficaz para aliviar os sintomas da menopausa e prevenir complicações a longo prazo. Consiste na administração de estrogénios isolados ou combinados com progesterona, dependendo da presença ou ausência de útero. Pode ser administrada através de comprimidos, géis, adesivos transdérmicos ou preparações vaginais.

Antes de iniciar qualquer tratamento, deve falar com o seu médico. Este tratamento é individualizado, considerando sempre os riscos e os benefícios para cada mulher. Existem contraindicações e riscos potenciais que devem ser avaliados cuidadosamente pelo seu médico de forma individual e responsável.

Os principais benefícios da THS incluem:

• Alívio dos sintomas vasomotores: fogachos e suores noturnos;
• Melhoria da qualidade de vida sexual: alívio da secura vaginal e dor durante o ato sexual, aumentando a satisfação sexual;
• Prevenção da osteoporose: previne a perda de massa óssea e reduz o risco de fraturas por osteoporose na pós-menopausa, especialmente em mulheres com menos de 60 anos;
• Melhoria dos sintomas genitourinários: alívio da secura vaginal, dor durante o contacto íntimo e infeções vaginais recorrentes;
• Possível redução do risco de doenças cardiovasculares: há evidências de benefícios cardiovasculares quando a THS é iniciada na transição menopáusica ou nos primeiros anos após a menopausa;
• Potencial melhoria do humor e redução da depressão;
• Melhoria da qualidade do sono, sobretudo em mulheres com suores noturnos;
• Possível redução do risco de neoplasia colorretal.

Assim, a THS representa uma abordagem estratégica para restaurar o equilíbrio hormonal, promovendo bem-estar, vitalidade e qualidade de vida nesta nova fase de vida da mulher e é possível realizá-la de forma segura desde que de forma individualizada, pesando riscos e benefícios, sempre com acompanhamento médico especializado.

A terapêutica hormonal é fundamental na menopausa precoce, pois controla todos os sintomas. São estas mulheres que têm o maior benefício na introdução de hormonas até à idade média da menopausa (50 anos).

Para além da terapêutica hormonal, é muito importante a adoção de medidas preventivas como abstinência tabágica, alimentação saudável, prática de exercício físico regular e vigilância do peso.

Quais são os riscos de uma menopausa precoce?

A menopausa precoce e a insuficiência ovárica prematura estão associadas a um maior risco cardiovascular, osteoporose e a uma possível diminuição da esperança de vida. Mas a terapêutica hormonal parece reduzir a mortalidade global quando iniciada precocemente após a menopausa! 

A moda das hormonas bioidênticas…

Apresentar soluções terapêuticas à mulher na menopausa e principalmente na menopausa precoce, só nos trouxe benefícios. Mas terapêutica hormonal não é a mesma coisa  que hormonas bioidênticas!

O estradiol e a progesterona utilizados na terapêutica hormonal são submetidos a um rigoroso controlo pelas autoridades reguladoras de fármacos. 

As preparações hormonais compostas que incluem estradiol, estrona, estriol, progesterona, testosterona não têm controlo de qualidade. E a eficácia e a segurança destes produtos não estão validadas pela medicina baseada na evidência.

Defende-se erradamente que as mesmas são individualizadas e baseadas nos níveis hormonais séricos de cada mulher, mas estes doseamentos não são fiáveis e têm elevada variabilidade difícil de interpretar.

Isto pode conduzir a níveis tóxicos de estrogénios (e subdosagem de progesterona) que tem risco de provocar cancro do endométrio. 

A menopausa precoce é muito difícil de prever mas não é um fim! 

O segredo para todas as mulheres é manter a vigilância de saúde e estar atenta aos sintomas. Porque ser mulher é estar sempre em mudança e a evoluir… não faz sentido viver com limitações.

• temperatura interna (medida oral, vaginal ou retalmente);
• todos os dias ao despertar, à mesma hora, sem sair da cama;
• após um mínimo de 3 horas de sono consecutivas (sendo o ideal, 5 horas).

Aceita-se uma variabilidade de trinta minutos relativamente à hora habitual, antes ou depois. Por exemplo, se a hora habitual de medição for às 7:00, todas as temperaturas entre as 6:30 e 7:30 são consideradas fidedignas. Fora dessa janela de tempo, serão questionáveis. 

Fatores que interferem na temperatura basal

Para além da medição a uma hora diferente da habitual, outros fatores podem fazer com que a temperatura não seja válida para a leitura do gráfico de ciclo. São exemplos:

• sexo noturno;
• álcool consumido na noite anterior;
• medir temperatura sem estar em jejum;
• estado febril ou doença;
• sono interrompido com saída da cama;
• condições de tiróide;
• medicação;
• todas as outras variáveis que alterem o ambiente noturno (temperatura do quarto alterada, cobertor eléctrico, outra cama, etc.).

Qualquer método de monitorização de ciclo e fertilidade deve ser aprendido com uma instrutora. 

Pode ser utilizado por quem está a tentar engravidar, por quem não quer engravidar ou ainda por quem quer perceber o seu ciclo menstrual, agora que a evidência recente já deitou por terra os 28 dias de ciclo com ovulação a meio como modelo aplicável a todas as pessoas que menstruam.

No site do Círculo Perfeito, está disponível para download um ebook gratuito sobre o assunto.

O medo do que vai acontecer, do que vai sentir, no reinício da actividade sexual pode também dificultar a vida sexual do casal. O medo, com a antecipação do momento, leva ao aumento da tensão muscular, diminuição da excitação e da lubrificação, podendo aumentar o desconforto com a penetração. Assim, o momento não deve ser apressado, pressionado – os preliminares são essenciais para que a mulher consiga excitar-se, envolver-se e aproveitar o momento. Beijos, toque, massagens, masturbação, sexo oral são ainda opções para o casal manter a intimidade, permitindo a conquista gradual da sexualidade.

Relembremos ainda a alteração da auto-imagem feminina: muitas mulheres não se sentem satisfeitas com seu aspecto no pós-parto, com repercussão na sua autoconfiança e na sua percepção de sensualidade e erotismo. A maternidade pode preencher totalmente a vida da mulher, sendo muito fácil esquecer-se de tirar tempo para si mesma. Ao contrariar esta situação, tentando promover algum tempo (por pouco que seja!) para si, a mulher vai sentir-se mais confiante, mais capaz, mais plena e, consequentemente, mais disponível para a intimidade. Para além de mãe, continua a ser mulher, companheira, namorada, amiga, filha, irmã,… Assim, o equilíbrio entre os vários papéis permite aproveitar esta fase da melhor forma possível!

É importante que o casal aprenda a lidar com as novas circunstâncias de forma natural. 

O período pós-parto acarreta ainda mais algumas alterações que têm efeito na sexualidade do casal. É frequente a perda da carga erótica associada à mama feminina, que é agora dedicada ao bebé, à sua alimentação. As diferenças entre o desejo sexual do homem e mulher frequentemente são acentuadas nesta fase, com um maior tempo necessário para a mulher estar disponível para o sexo, o que pode gerar desconforto entre o casal. O bebé chora a qualquer momento – pode acontecer na hora menos oportuna. Pode haver ainda saída de leite durante a actividade sexual. Estas situações podem condicionar stress, ansiedade e frustração. Por isso, é importante o casal aprender a lidar com estas circunstâncias de forma natural. O cansaço característico desta fase compromete (e muito!) o interesse sexual feminino. A colaboração do parceiro nas tarefas diárias, o equilíbrio entre as responsabilidades assumidas, a ajuda de terceiros ajudará a que a mulher não fique exausta.

A maternidade é vivenciada de forma única por cada mulher, por cada casal. Apesar da prioridade ser o bebé e os cuidados prestados ao bebé, os papéis de “namorados” e de “companheiros” não devem ser descurados, de forma a preservar a conjugalidade e a intimidade. 

O reinício da vida sexual é um momento importante para o casal, e deve o mais especial possível, focado no prazer e reencontro. 

É essencial que o casal mantenha a comunicação, a cooperação, o companheirismo, os projectos a dois e, quando oportuno, dar uma escapadela na rotina e investir na vida a dois!

O problema é que, sendo a sexualidade um tema muito íntimo, não se discute abertamente. As pessoas têm vergonha de falar no assunto. Será eventualmente abordado no decurso de uma consulta de rotina, mas quase que à socapa, ou só depois de devidamente questionado (note-se que, depois do que me aconteceu passei a verificar escrupulosamente a identidade dos acompanhantes na consulta – entretanto veio o COVID e as suas restrições para me impedir de me envergonhar publicamente).

As mulheres têm de falar da sua sexualidade. Têm de explicar porque é que não se sentem bem.

Quando os problemas são físicos, ou seja, quando as relações são dolorosas pela secura induzida pela falta das hormonas, o tratamento passar por hidratar e, caso não seja suficiente, pela aplicação de hormonas locais (em doses muito baixas, mas que são eficazes e com baixíssimo risco na grande maioria das mulheres).

Quando entramos em fases mais avançadas em que a relação do casal já está mais deteriorada pode ser preciso recorrer a especialistas em sexualidade e eventualmente fazer algum tipo de terapia. Os terapeutas sexuais existem exatamente para isto. E não vale achar que depois da menopausa é normal não ter uma vida sexual satisfatória, que não faz mal, que “já estamos velhos para isso”. É mais de um terço das nossas vidas, tem de valer a pena e ser ótimo.

Então e a parte do cérebro onde é que fica?

Para mim, o cérebro é o principal órgão sexual na mulher (estamos todos de acordo que com os homens será um pouco diferente). A falta de desejo sexual que muitas vezes surge pode estar relacionada com o facto de as mulheres serem hiperfocadas em inúmeras coisas diferentes. Os filhos, a profissão, o menu do jantar, a aula de pilates. São hiperfocadas, mas o sexo não ocupa bem os lugares cimeiros deste radar. E se não for feito um esforço para colocar o sexo e o parceiro no radar tudo se torna mais difícil. A tal sugestão do jantar romântico, da escapadinha de fim-de-semana, da quebra da rotina, tudo isto, no fundo, são estratégias de captação de atenção do cérebro feminino, sempre programado para missões – não, não estou a dizer que o sexo é um esforço ou um frete, mas, sim, que é preciso investir. Já no campo mais científico sabemos que quanto menor for a frequência com que uma mulher tem relações, menor será o seu desejo e a sua vontade de ter novamente. Por outro lado, a lubrificação vaginal e o aumento do aporte sanguíneo à vulva e à vagina causada pela actividade sexual leva a que haja menos queixas de secura e dor nas relações.

Viver a sexualidade após a menopausa

E lá vamos nós terminar com o resumo habitual e agora num tom ligeiramente mais sério:

A sexualidade é para ser vivida em pleno em todas as fases da vida. A pós-menopausa não é exceção, mas, em muitos casos, as alterações fisiológicas causadas pela falta de hormonas podem interferir de forma dramática e levar a uma diminuição da quantidade e da qualidade das relações sexuais. Como em tudo na vida, o que não se sabe não acontece… Se as mulheres não se queixarem a quem de direito – aos médicos que as tratam, aos parceiros com quem partilham a sua vida, aos amigos e amigas com quem tantas vezes desabafam de outros problemas – não é possível resolver nada. Para viver a sexualidade após a menopausa é preciso não aceitar nada menos do que o melhor (como de resto em tudo o que fazemos). Nascemos para ser felizes e plenos, de preferência a fazer outros felizes. Toca lá a fazer por isso.

Os estudos mostram que a taxa de gravidez, na mulher, diminui progressivamente ao longo dos anos. Sabe-se também que a taxa de gravidez espontânea diminui significativamente depois dos 40 anos. Mas isto não significa que não seja possível engravidar e até de forma inesperada (nota de atenção para que lê e não quer engravidar…).

2. Como é que a idade influencia a taxa de gravidez?

Com a idade passam a ser mais frequentes os ciclos que não são ovulatórios (ou seja, ciclos em que não há ovulação) e a qualidade dos óvulos diminui.

3. Idade e “gravidez de risco”

É frequente ouvir esta expressão. Mas, o mais correcto, é identificar os diferentes riscos em causa:

1. Risco de alterações cromossómicas do feto. Para as mulheres com 35 ou mais anos aumenta o risco de ter um feto com alterações cromossómicas, sendo a mais frequente a trissomia 21 (Síndrome de Down, mais conhecido como “mongolismo”). Para esta situação existe atualmente a possibilidade de fazer um exame entre as 11-13+6d de gravidez (o rastreio combinado de ecografia e análises hormonais) que faz um novo cálculo de risco que inclui a idade da mulher associado aos resultados obtidos neste rastreio. Ter 35 anos já não é igual a “ter de fazer amniocentese”. A amniocentese é realizada com indicações precisas e não apenas pela idade materna;
2. Com a idade aumenta o risco de ter algumas complicações durante a gravidez, como, por exemplo, aborto espontâneo, diabetes gestacional e hipertensão durante a gravidez;
3. Por outro lado, mesmo sem estar grávida, existe maior probabilidade de ter doenças, como, por exemplo, hipertensão arterial, diabetes ou obesidade, que por si aumentam o risco de complicações durante a gravidez. Se não tem doenças, esta questão não se coloca para si.

4. Para quem tem uma doença de base, que implicações tem o adiamento de uma gravidez?

Se tem uma doença ou faz medicação é sempre importante fazer uma consulta antes de engravidar para avaliar a situação clínica e mudar medicamentos que não sejam seguros na gravidez, a chamada consulta pré-concepcional. Este simples facto pode contribuir para engravidar em períodos mais estáveis da doença e consequentemente diminuir o risco de complicações para si e para o feto.

Para algumas doenças, como, por exemplo, a diabetes, ao adiar uma gravidez a “idade conta duas vezes”: aumenta a idade cronológica e o número de anos da doença, o que pode aumentar o risco de complicações durante a gravidez.

5. Qual a taxa de gravidez (concepção natural) em cada ciclo?

Um dos erros frequentes é esperar que essa taxa seja de “100% ou próximo disso” em casais heterossexuais saudáveis e novos, mas isso não corresponde à realidade. Na verdade, a taxa de gravidez espontânea é de 20-25% em cada ciclo. Isto explica porque, mesmo quando não “existem dificuldades”, a gravidez pode não acontecer nos primeiros ciclos em que se está sem contracepção. Este conhecimento é particularmente importante para evitar ansiedade com falsas expectativas.

6. “Há alguma análise ou exame que possa fazer para saber se sou fértil?”

É possível fazer análises hormonais que avaliam se a função ovárica é normal. Por outro lado, se não se está a fazer contracepção hormonal, na ecografia é possível verificar se existem folículos (que são sinal de que existe ovulação). Ter ciclos regulares (mensais) em que a mulher (que não está a fazer contracepção hormonal) percebe que tem muco ovulatório em cada ciclo, são outros indicadores de fertilidade. Porém, nenhum exame consegue prever quanto tempo mais existe de fertilidade.

Um mito que é importante esclarecer: 

Sabia que os contraceptivos hormonais funcionam porque são anovulatórios temporários? Por isso, não é possível tirar conclusões. Mas o seu uso não torna “mais difícil engravidar” no futuro. Quando se pára de usar volta-se a ovular normalmente.

7. Preservação do potencial reprodutivo

Designa-se desta forma a preservação de gâmetas (óvulos ou espermatozóides) ou de tecidos reprodutivos (ovocitário ou testicular) para que possam ser usados no futuro.

A nossa legislação (Lei nº 58/2017) permite este procedimento para pessoas, que, por diferentes circunstâncias, possam vir a ter problemas de infertilidade. São disso exemplo as situações oncológicas, pessoas com doenças em que existe maior risco de menopausa precoce ou insuficiência ovárica prematura, pessoas trans antes de iniciar terapêutica hormonal, entre outras. A informação sobre este procedimento está disponível na página do Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida (CNPMA).

Em conclusão, não existe um limite objectivo, seguro, para adiar uma gravidez. Há mulheres que têm uma gravidez em idades tardias que decorre sem complicações.

E, não se esqueça, que na maioria dos casos, engravidar é um projecto que envolve um par. Por isso, engravidar é uma questão que depende também da fertilidade da outra pessoa.

Nos anos menstruais após puberdade e anteriores à entrada na perimenopausa, o que pretendemos, e sabemos hoje ser natural e saudável, são ciclos que variam entre os 25 e os 35 dias, com sangramento variável e facilmente gerível durante os diferentes dias de menstruação, sem dor forte ou incapacitante e sem sintomatologia emocional associada.

Uma surpresa para tanta gente que menstrua há décadas!

Conhecer o ciclo menstrual significa entender que a menstruação não é uma coisa aleatória que nos acontece porque “somos mulheres”, mas o resultado de uma dinâmica fisiológica que responde à envolvente e ao estilo de vida que escolhemos.

A forma como nos alimentamos, o exercício que fazemos, a qualidade do nosso sono, tudo tem impacto no nosso corpo e, por consequência, no nosso ciclo menstrual que funciona como uma espécie de árbitro das nossas escolhas diárias.

A menstruação não é só sangue.

O livro “Não é só Sangue” pretende contribuir para um entendimento integrado da menstruação em termos físicos e também sócio-culturais: o que é, para que serve, porque ainda temos vergonha de falar sobre ela, quando é que não é normal, o que nos está a querer dizer, quando é assunto para recorrer ao médico, como a podemos gerir, o que nos diz sobre a nossa fertilidade, quando é que os sangramentos não são período, etc..

Centenas de páginas para promover uma maior literacia de corpo e celebrar o poder do conhecimento para que os diagnósticos não tardem, para uma maior fertilidade, para convidar quem menstrua a ser agente ativo de mudança e elemento responsável pela promoção do seu próprio bem-estar, e para que se descubra que afinal a menstruação não é só sangue.

• Se menstrua regularmente/habitualmente, podem surgir ciclos com intervalos irregulares (mais curtos, mais longos ou que vão alternando) ou deixar de menstruar por longos períodos. Muitas vezes surgem “calores súbitos” (conhecidos como “afrontamentos”), que são mais frequentes à noite, no fim do dia, quando está mais cansada ou come alguns alimentos. Outros sintomas frequentes são a dificuldade em manter uma noite de sono completa (muitas vezes intercalada por vários episódios de “afrontamentos”), mudanças de humor e diminuição da lubrificação vaginal;
• Se não menstrua regularmente, não menstrua de todo porque usa um método de contracepção que produz esse efeito ou se já foi submetida a uma histerectomia (com preservação dos ovários), a “suspeita” resulta do aparecimento dos sintomas atrás descritos. Se nunca sentir nada, algures entre os 50-55 anos, é possível que o seu médico/a assistente estabeleça uma forma de realizar o diagnóstico.

O que é a perimenopausa? 

A expressão perimenopausa designa o período de tempo antes e depois da última menstruação (quando é esse o caso). Normalmente tem uma duração de 4-8 anos, em que existem os sintomas atrás descritos, que têm características e intensidades diferentes para cada mulher. Para muitas mulheres, nesta fase existe ainda o risco de poder engravidar se não fizer contracepção, uma vez que perimenopausa não é sinónimo de que já não engravida.

“O que posso fazer quando surgem os primeiros sintomas de menopausa?”

Os afrontamentos, as alterações do humor e do ritmo do sono produzem uma sensação de cansaço frequente. É verdade que há mulheres que não sentem alterações. Mas se tem sintomas, procure ajuda. Não subestime o impacto destas alterações no seu bem-estar, na sua qualidade de vida e até na sua sexualidade.

Estes sintomas podem ser tratados com terapêuticas hormonais ou não hormonais. O modo de o fazer tem de ser definido em consulta com base na sua história clínica e em alguns exames. Não existem “truques” ou tratamentos iguais para todas as pessoas. Hoje em dia acredita-se em fazer tratamento individualizado. Ou seja, tratar a mulher considerando os seus sintomas, estado de saúde e factores de risco, respeitando o modo como pensa e o seu ritmo de vida.

O que esperar da sexualidade nesta etapa?

A sexualidade não é apenas comandada pelo nosso sistema hormonal. O bem-estar físico e psíquico são factores determinantes na forma como vivemos a nossa sexualidade.

Se sente muitas alterações relacionadas com a menopausa é possível (e compreensível) que sinta uma menor disponibilidade para se relacionar afectiva e/ou sexualmente. “Menos desejo” ou “menor libido”, na voz corrente… Mesmo que não seja esse o seu caso, é importante ter consciência que fisiologicamente existe um desafio físico: a diminuição dos estrogénios, típica desta fase, pode provocar alterações na vulva e na vagina. A mucosa da vagina torna-se mais fina, mais desidratada e menos vascularizada. Decorrente destes factos pode diminuir a lubrificação em resposta a estímulos sexuais. Para prevenir ou tratar estas alterações existem várias opções de tratamento.

A menopausa como “estado” não diminui, por si só, o desejo e o prazer sexual. Podem existir mudanças, para as quais já existem soluções. Só tem de dar o primeiro passo. 

Tal como as outras partes do corpo, os genitais são únicos para cada pessoa. Diferentes de todas as outras que existem. Assim como não há mãos ou olhos iguais. 

Muitas mulheres nunca viram outra vulva, porque, pela sua localização, mesmo quando vêem outra mulher despida, ela não é visível. Devido à sua posição permanece escondida, oculta. Por isso, a imagem que a maioria das pessoas tem de uma vulva provém de um livro de biologia ou de imagens online, esquemáticas ou com photoshop. O que as torna pouco reais, sem contemplar a diversidade que existe na natureza. 

. “Eu acho que sou diferente.” / “Será que sou normal?”

Muitas mulheres vivem com tristeza ou até vergonha porque se comparam com estas imagens e sentem-se inseguras da sua “normalidade”. Saiba que existe uma enorme variedade de formas de vulva. Nenhuma “menos normal” que a outra. Tal como todas as nossas caras são diferentes. É nisto que consiste a nossa individualidade – “somos pessoas únicas”. Este simples conhecimento pode mudar toda a vivência pessoal e sexual. 

. É possível ter pequenos lábios maiores que os grandes lábios? 

Sim, e até é frequente. Os pequenos lábios têm uma grande variedade no que diz respeito à forma e à dimensão. Podem ser pregueados e longos sem que isso seja “menos normal”. Podem ser assimétricos. Tal como acontece com as mamas, mas que não estranhamos porque vimos ou ouvimos falar que esta variação é frequente. 

. Não sangrei na primeira relação sexual. É normal?

O hímen é uma prega de mucosa que recobre a abertura da vagina. Apesar de ser frequente sangrar com a primeira penetração vaginal, é possível que isso não aconteça. Nada significa de importante ou grave, nem que a penetração não tenha acontecido. Apenas que o hímen cedeu sem que tenha “apanhado” um vaso sanguíneo. Pode sangrar nas relações seguintes, ou nunca. No entanto, se posteriormente sangra durante as relações sexuais, deve consultar um médico/a. 

. Um “pequeno botão”: é ainda esta a imagem que tem do clítoris?

O clítoris parece frequentemente nas imagens como um “pequeno botão” recoberto por uma prega a que se chama prepúcio. Vários estudos científicos já demonstraram que o clítoris é um órgão muito maior, constituído por várias porções que envolvem a entrada e a porção inicial da vagina, a zona infra-uretral (por baixo da uretra) e que se estendem em profundidade nos grandes lábios. É uma estrutura extremamente vascularizada e inervada, que responde reflexamente aos estímulos sexuais e eróticos durante a fase de excitação. 

É importante saber que existe uma estrutura que responde a estímulos sexuais e que é muito maior do que apenas a glande do clítoris visível. Isto ajuda a perceber que existem várias zonas que podem ser estimuladas, na vulva e na vagina durante a resposta sexual, para além do clítoris.  

O que é surpreendente é que o clítoris foi descrito pelos anatomistas do século XIX (Testut e Laterjet, 1887) como uma estrutura mais extensa do que o visível, constituída pela glande, prepúcio, corpo e raízes. No entanto, este conhecimento, ficou perdido algures nos séculos seguintes… Pois, saiba que até a Organização Mundial da Saúde (OMS) já incorpora este conceito nos seus documentos mais recentes. Por isso, há que continuar a divulgar para que esta informação seja útil e enriquecedora para mais pessoas.