Verdade.

Pode existir um padrão ecográfico de ovários com múltiplos folículos à periferia, sem existir qualquer outro critério. A presença de múltiplos folículos é até um bom sinal porque se relaciona com uma boa reserva ovárica. Esse padrão, sem outro critério da definição da síndrome, não tem, assim, qualquer implicação.

Não tem de ficar preocupada apenas porque lhe disseram, no decorrer duma ecografia, que tem uns ovários micropoliquísticos. É até sinal que tem uma ótima reserva ovárica.

5. Fiz uma ecografia e disseram-me que ia ser difícil engravidar.

Mito.

Se não tem mais nenhum critério da síndrome, não é verdade.

Se tiver ciclos muito longos, com mais de 45 dias, é natural que tenha a síndrome, e aí pode ter ciclos sem ovulações. Por isso, a gravidez pode levar mais tempo. Nessa situação, o facto de não ocorrer a ovulação é que é responsável por ser mais difícil que a gravidez aconteça. Mas, a gravidez acontece sempre. Pode ser preciso fazer medicação para induzir a ovulação.

6. Como se faz uma indução da ovulação?

A indução da ovulação faz-se, numa primeira linha com comprimidos. É o tratamento com o maior sucesso em Medicina da Reprodução. Num primeiro ciclo, costuma ser aconselhado efetuar uma monitorização da ovulação através da ecografia. A ecografia dá-nos o padrão de resposta (quando será o dia mais fértil) e o risco de resposta de múltiplos folículos (e com risco de gravidez múltipla ou gemelar).

7. Que outras medidas tomar quando tenho a síndrome?

Dependendo das populações, a síndrome pode estar associada a excesso de peso e obesidade. A dieta e o exercício físico com o objetivo de redução do peso é uma medida importante, com o reaparecimento da ovulação e menstruação.

Em situações de ciclos muito longos, ou ausentes, devemos retomar as menstruações. A persistência duma estimulação continuada do endométrio pode levar a alterações graves. Para se resolver esta situação, temos duas alternativas:

• Se não pretende engravidar, deve iniciar uma pílula contraceptiva;
• Se quiser engravidar, deve fazer uma indução da ovulação, para encurtar o tempo até à gravidez.

Por vezes, pode estar associada uma resistência aumentada à insulina, pelo que o seu médico lhe pode prescrever um medicamento insulino-sensibilizante. Estes medicamentos são utilizados na diabetes mellitus do tipo II, para aumentar a sensibilidade à insulina. Não existe risco de desencadear hipoglicémia, porque não atua diretamente para baixar os níveis de açúcar.

Em formas avançadas ou de endometriose profunda, as dores podem ser persistentes ao longo do ciclo, mas mostram sempre uma exacerbação durante a menstruação.

Para além da dor abdominal, existem formas de endometriose que evidenciam a sua localização: a dor ciática durante a menstruação (mais frequentemente à direita), aponta para a presença de focos de endometriose no nervo ciático. A dor no ombro durante a menstruação aponta para uma endometriose do diafragma, por exemplo.

Podem existir também alterações intestinais como a dor ao evacuar, durante a menstruação, que apontam para a existência de endometriose envolvendo o septo reto-vaginal. A dor profunda durante as relações sexuais também aponta para a presença de endometriose envolvendo o septo reto-vaginal. Nestas situações, o exame ginecológico evidencia a presença do nódulo, à distância do dedo do examinador atento.

Como diagnosticar a endometriose?

O principal meio de diagnóstico é saber ouvir o que nos dizem as doentes.

Os focos de endometriose pequenos e dispersos pelo interior do abdómen e pelve, provocam dor, mas, não são visíveis nos exames convencionais como a ecografia pélvica. A ressonância magnética pélvica necessita dum radiologista especialmente vocacionado para a sua deteção. Quando há envolvimento do ovário, com o aparecimento de quistos endometriais, a confirmação do diagnóstico com os exames de imagem é mais simples. 

Qual a relação entre endometriose e infertilidade?

Embora não possam ser dissociados, a infertilidade é outro sintoma que pode ocorrer num terço das mulheres com endometriose.

Como tratar a endometriose?

Não existe um tratamento único para a endometriose. Cada doente deve ser avaliada e o tratamento ser instituído à sua medida.

Se é preponderante a dor, associada a lesões envolvendo o intestino e os ovários, a cirurgia poderá ser a indicação.

Se a principal apresentação está associada a infertilidade, os tratamentos de Procriação medicamente assistida poderão ser a primeira opção de forma a reduzir o tempo até à gravidez.

Se a gravidez não é o objetivo e a dor não é muito incapacitante, devemos optar por uma pílula contínua, para se menstruar o menos possível, de forma a estabilizar a endometriose.

De forma a balancear este equilíbrio entre os vários tratamentos, devemos compreender a integração de todas estas variáveis na equação. Com esse objetivo, têm-se formado Centros de tratamento integrado da endometriose em que equipas multidisciplinares envolvendo o ginecologista, o especialista de tratamentos de Procriação Medicamente Assistida (PMA), o imagiologista, o cirurgião colo-rectal, o gastroenterologista, o urologista, a nutricionista. Todos se reúnem para uma abordagem mais completa das situações mais complexas.

O que esperar de futuros tratamentos da endometriose?

Todas as linhas de investigação tentam compreender os mecanismos que dão origem à doença e focam-se em encontrar marcadores específicos dos focos de endometriose, que serão alvo de medicamentos biológicos como anticorpos monoclonais. A cirurgia poderá ser assim cada vez menos agressiva, ou radical, à semelhança do que se verificou em muitas cirurgias do cancro que deixaram de ser radicais para serem mais conservadoras.

Por exemplo: o Bisfenol A, que tem ação estrogénica e antiandrogénica, o que é contraproducente à fertilidade masculina,  é uma substância química presente nos plásticos, que é um disruptor das glândulas endócrinas. Um estudo interessante da Universidade de Granada, de 2019, demonstrou que está presente em  90% dos tickets  e recibos de impressão térmica que manipulamos todos os dias! Os níveis foram 30 a 100 vezes superiores ao nível máximo recomendado pela Comunidade Europeia. No Japão está proibida a utilização destes papéis desde 2001.

Outro exemplo está relacionado com o WiFi, que demonstrou provocar uma redução da mobilidade e um aumento da fragmentação do DNA dos espermatozóides após uma exposição de 4 horas diárias. Assim, é de evitar a utilização de portátil sobre as pernas ou o uso de smartphones com WiFi ligado no bolso das calças…

Para além disso, também  o álcool e o tabaco podem alterar a fertilidade masculina.

Como podemos prevenir?

A Sociedade Portuguesa de Medicina da Reprodução lançou a campanha “Cuida da tua fertilidade” com vista a promover a fertilidade.

Como Sociedade Médica que envolve os profissionais desta área, julgou-se importante alertar todos para questões que podem comprometer a fertilidade.

É o caso do tabagismo, álcool, excesso de peso e a idade em que se pondera a gravidez, fatores que podem ameaçar a fertilidade dos casais.

Como tratar?

Quando identificamos fatores envolvidos na infertilidade masculina, como o tabaco ou exposição a tóxicos, devemos recomendar que sejam evitados e promover hábitos de saúde saudáveis.

Quando a alteração não é muito significativa podemos obter a gravidez por um processo de inseminação intra-uterina. Os espermatozóides são concentrados em laboratório e inseminados com um pequeno cateter no útero, na altura em que se programou a ovulação.

Quando a alteração é mais acentuada o tratamento passa por uma forma de fertilização in vitro, a ICSI, em que se faz a microinjeção do ovócito com um espermatozóide com características normais (em laboratório).

Quando a gravidez não acontece apesar de ciclos regulares, com sintomas pré-menstruais (tensão mamária, alterações do humor…) que são sugestivos que a ovulação ocorre, temos de excluir a possibilidade de as trompas não estarem funcionantes ou permeáveis.

Como as trompas não são visíveis numa ecografia simples, temos de colocar um contraste no seu interior para as conseguir observar. Esse contraste pode ser visível com RX, num exame chamado histerossalpingografia, ou visível numa ecografia, num exame chamado histerossonosalpingografia. 

Antes da sua realização é necessário que seja excluída uma alteração espermática no parceiro. Se o exame masculino estiver bem, existe uma elevada taxa de gravidez espontânea nos 3 a 6 meses após este exame. Julga-se que o contraste consiga desobstruir as trompas, por um efeito mecânico ou por alterar a mobilidade da trompa que facilita a ocorrência da gravidez.

Por vezes, não é possível desobstruir as trompas e há então a indicação para fertilização in vitro ou para cirurgia, em que se pode reverter um processo aderencial.

Cavidade uterina

Por vezes, pode existir alteração da cavidade uterina, por pólipos ou miomas, como é o caso da imagem de histerossalpingografia, em baixo, em que há um defeito de preenchimento do bordo da cavidade uterina.

Nestas situações, há a indicação para a realização de uma histeroscopia, em que se

entra com uma câmara muito pequena, de fibra óptica, no interior da cavidade uterina. Por esta via, podemos remover o pólipo ou mioma e restabelecer a anatomia da cavidade uterina e favorecer a implantação.

Endometriose

A endometriose é uma doença benigna que afeta 1 em cada 10 mulheres. Caracteriza-se pela ocorrência de menstruações dolorosas, por vezes mesmo incapacitantes. O melhor diagnóstico ou suspeita é feito por se ouvir o que as doentes nos contam. Resulta da presença de tecido endometrial, que habitualmente reveste o útero, fora deste.

Num terço das doentes com endometriose a infertilidade pode estar presente, pelo que devemos ter na nossa mente a sua causa na não ocorrência de gravidez associada à presença de dor durante a menstruação.

Como Sociedade Médica que envolve os profissionais desta área, julgou-se importante alertar todos para questões que podem comprometer a fertilidade. É o caso do tabagismo, álcool, excesso de peso e a idade em que se pondera a gravidez, fatores que podem ameaçar a fertilidade dos casais. 

Saiba mais sobre esta campanha aqui.

. Quando nos devemos preocupar e considerar a infertilidade?

Apesar de, por definição, se considerar que existe infertilidade após 1 ano de relações desprotegidas sem que a gravidez aconteça, devemos investigar mais cedo quando:

• A idade da mulher está próxima dos 40 anos;
• Existe alguma suspeita da presença de um fator masculino (por exemplo: uma história de realização de quimioterapia no passado);
• Os ciclos menstruais são muito irregulares, o que nos coloca na pista de ciclos sem ovulação;
• As mulheres têm queixas sugestivas de endometriose ou se suspeita de antecedentes de doença inflamatória pélvica.

. Os tratamentos de infertilidade resultam sempre?

Infelizmente ainda não conseguimos controlar tudo em Medicina da Reprodução. Mesmo nos tratamentos de Fertilização in vitro (FIV), em que conseguimos obter embriões em laboratório e avaliar a sua qualidade, não controlamos a implantação depois de serem colocados na cavidade uterina. Continuamos a ter a variável da idade feminina a condicionar as taxas de gravidez. Depois dos 43 anos,  a taxa é inferior a 5%, em qualquer parte do mundo…

As taxas de gravidez dos tratamentos de Fertilização diminuem com a idade dos ovócitos. Este gráfico deixa de ter esta quebra, se forem utilizados ovócitos de dadora, uma vez que, nessas situações, a taxa de gravidez corresponde à da idade da dadora.

Temos mesmo de prevenir e apostar na gravidez mais cedo!