Nas situações em que fica excluída uma causa física e em que a história clínica é sugestiva de vaginismo, o tratamento é feito em equipa multidisciplinar que engloba a fisioterapia do pavimento pélvico, a psicoterapia e a ginecologia. É importante que todos tenham formação e treino para este tema. 

O que se vai trabalhar ao longo do tempo é que a própria conheça melhor o seu corpo, se consiga tocar sem receio, que aprenda a relaxar (existem diferentes técnicas de relaxamento) e a dissociar o toque da vulva/vagina de uma experiência negativa.

Na tradição japonesa, os pequenos lábios em «forma de borboleta» (pregueados e salientes entre os grandes lábios) eram considerados particularmente atraentes. Na tradição maori (Nova Zelândia) eram considerados «belos» os grandes lábios volumosos. No Norte de Moçambique, na região de Tete, pratica-se o alongamento dos pequenos lábios desde a infância, numa forma que se considera de «embelezamento». Em várias sociedades pratica-se o corte dos genitais femininos por diferentes razões, mas com frequência está associado à representação de pureza e passagem ritual para a idade adulta. Ou seja, a «vulva perfeita» tem de passar pelo corte.

Na maioria das imagens a que acedemos, actualmente, vemos uma vulva com grandes lábios pouco volumosos, entre os quais são visíveis pequenos lábios finos, pouco recortados, simetricamente alinhados, e um pequeno botão que é o clítoris. Mas que é apenas uma entre as muitas variações possíveis.

. O conceito do «perfeito» como uma imposição ou um ideal a ser atingido?

Como muitas das pessoas com vulva não vêem outras vulvas, a sua única referência são imagens esquemáticas, com photoshop ou de pornografia. Cada pessoa com vulva, quando se compara com estas imagens, pode sentir-se confortável ou desconfortável. Segura ou insegura.

A sensação de insegurança está muitas vezes associada à ideia de se sentir «diferente». Associada ou não ao receio sobre a «normalidade» da sua vulva (genitais), seja devido à sua forma, à dimensão, à coloração ou até assimetria que possa existir.

É, em nome destes conceitos e preocupações, que em vários países têm aumentado o número de cirurgias de embelezamento e rejuvenescimento da vulva e da vagina. Muitas vezes realizados por se desconhecer esta diversidade.

Vulvas e vaginas perfeitas, existem?

Tal como cada pessoa é uma pessoa, cada vulva é uma vulva e cada vagina é uma vagina. Todas diferentes. Sem a pressão de serem perfeitas.

Os estudos mostram que a taxa de gravidez, na mulher, diminui progressivamente ao longo dos anos. Sabe-se também que a taxa de gravidez espontânea diminui significativamente depois dos 40 anos. Mas isto não significa que não seja possível engravidar e até de forma inesperada (nota de atenção para que lê e não quer engravidar…).

2. Como é que a idade influencia a taxa de gravidez?

Com a idade passam a ser mais frequentes os ciclos que não são ovulatórios (ou seja, ciclos em que não há ovulação) e a qualidade dos óvulos diminui.

3. Idade e “gravidez de risco”

É frequente ouvir esta expressão. Mas, o mais correcto, é identificar os diferentes riscos em causa:

1. Risco de alterações cromossómicas do feto. Para as mulheres com 35 ou mais anos aumenta o risco de ter um feto com alterações cromossómicas, sendo a mais frequente a trissomia 21 (Síndrome de Down, mais conhecido como “mongolismo”). Para esta situação existe atualmente a possibilidade de fazer um exame entre as 11-13+6d de gravidez (o rastreio combinado de ecografia e análises hormonais) que faz um novo cálculo de risco que inclui a idade da mulher associado aos resultados obtidos neste rastreio. Ter 35 anos já não é igual a “ter de fazer amniocentese”. A amniocentese é realizada com indicações precisas e não apenas pela idade materna;
2. Com a idade aumenta o risco de ter algumas complicações durante a gravidez, como, por exemplo, aborto espontâneo, diabetes gestacional e hipertensão durante a gravidez;
3. Por outro lado, mesmo sem estar grávida, existe maior probabilidade de ter doenças, como, por exemplo, hipertensão arterial, diabetes ou obesidade, que por si aumentam o risco de complicações durante a gravidez. Se não tem doenças, esta questão não se coloca para si.

4. Para quem tem uma doença de base, que implicações tem o adiamento de uma gravidez?

Se tem uma doença ou faz medicação é sempre importante fazer uma consulta antes de engravidar para avaliar a situação clínica e mudar medicamentos que não sejam seguros na gravidez, a chamada consulta pré-concepcional. Este simples facto pode contribuir para engravidar em períodos mais estáveis da doença e consequentemente diminuir o risco de complicações para si e para o feto.

Para algumas doenças, como, por exemplo, a diabetes, ao adiar uma gravidez a “idade conta duas vezes”: aumenta a idade cronológica e o número de anos da doença, o que pode aumentar o risco de complicações durante a gravidez.

5. Qual a taxa de gravidez (concepção natural) em cada ciclo?

Um dos erros frequentes é esperar que essa taxa seja de “100% ou próximo disso” em casais heterossexuais saudáveis e novos, mas isso não corresponde à realidade. Na verdade, a taxa de gravidez espontânea é de 20-25% em cada ciclo. Isto explica porque, mesmo quando não “existem dificuldades”, a gravidez pode não acontecer nos primeiros ciclos em que se está sem contracepção. Este conhecimento é particularmente importante para evitar ansiedade com falsas expectativas.

6. “Há alguma análise ou exame que possa fazer para saber se sou fértil?”

É possível fazer análises hormonais que avaliam se a função ovárica é normal. Por outro lado, se não se está a fazer contracepção hormonal, na ecografia é possível verificar se existem folículos (que são sinal de que existe ovulação). Ter ciclos regulares (mensais) em que a mulher (que não está a fazer contracepção hormonal) percebe que tem muco ovulatório em cada ciclo, são outros indicadores de fertilidade. Porém, nenhum exame consegue prever quanto tempo mais existe de fertilidade.

Um mito que é importante esclarecer: 

Sabia que os contraceptivos hormonais funcionam porque são anovulatórios temporários? Por isso, não é possível tirar conclusões. Mas o seu uso não torna “mais difícil engravidar” no futuro. Quando se pára de usar volta-se a ovular normalmente.

7. Preservação do potencial reprodutivo

Designa-se desta forma a preservação de gâmetas (óvulos ou espermatozóides) ou de tecidos reprodutivos (ovocitário ou testicular) para que possam ser usados no futuro.

A nossa legislação (Lei nº 58/2017) permite este procedimento para pessoas, que, por diferentes circunstâncias, possam vir a ter problemas de infertilidade. São disso exemplo as situações oncológicas, pessoas com doenças em que existe maior risco de menopausa precoce ou insuficiência ovárica prematura, pessoas trans antes de iniciar terapêutica hormonal, entre outras. A informação sobre este procedimento está disponível na página do Conselho Nacional de Procriação Medicamente Assistida (CNPMA).

Em conclusão, não existe um limite objectivo, seguro, para adiar uma gravidez. Há mulheres que têm uma gravidez em idades tardias que decorre sem complicações.

E, não se esqueça, que na maioria dos casos, engravidar é um projecto que envolve um par. Por isso, engravidar é uma questão que depende também da fertilidade da outra pessoa.

• Se menstrua regularmente/habitualmente, podem surgir ciclos com intervalos irregulares (mais curtos, mais longos ou que vão alternando) ou deixar de menstruar por longos períodos. Muitas vezes surgem “calores súbitos” (conhecidos como “afrontamentos”), que são mais frequentes à noite, no fim do dia, quando está mais cansada ou come alguns alimentos. Outros sintomas frequentes são a dificuldade em manter uma noite de sono completa (muitas vezes intercalada por vários episódios de “afrontamentos”), mudanças de humor e diminuição da lubrificação vaginal;
• Se não menstrua regularmente, não menstrua de todo porque usa um método de contracepção que produz esse efeito ou se já foi submetida a uma histerectomia (com preservação dos ovários), a “suspeita” resulta do aparecimento dos sintomas atrás descritos. Se nunca sentir nada, algures entre os 50-55 anos, é possível que o seu médico/a assistente estabeleça uma forma de realizar o diagnóstico.

O que é a perimenopausa? 

A expressão perimenopausa designa o período de tempo antes e depois da última menstruação (quando é esse o caso). Normalmente tem uma duração de 4-8 anos, em que existem os sintomas atrás descritos, que têm características e intensidades diferentes para cada mulher. Para muitas mulheres, nesta fase existe ainda o risco de poder engravidar se não fizer contracepção, uma vez que perimenopausa não é sinónimo de que já não engravida.

“O que posso fazer quando surgem os primeiros sintomas de menopausa?”

Os afrontamentos, as alterações do humor e do ritmo do sono produzem uma sensação de cansaço frequente. É verdade que há mulheres que não sentem alterações. Mas se tem sintomas, procure ajuda. Não subestime o impacto destas alterações no seu bem-estar, na sua qualidade de vida e até na sua sexualidade.

Estes sintomas podem ser tratados com terapêuticas hormonais ou não hormonais. O modo de o fazer tem de ser definido em consulta com base na sua história clínica e em alguns exames. Não existem “truques” ou tratamentos iguais para todas as pessoas. Hoje em dia acredita-se em fazer tratamento individualizado. Ou seja, tratar a mulher considerando os seus sintomas, estado de saúde e factores de risco, respeitando o modo como pensa e o seu ritmo de vida.

O que esperar da sexualidade nesta etapa?

A sexualidade não é apenas comandada pelo nosso sistema hormonal. O bem-estar físico e psíquico são factores determinantes na forma como vivemos a nossa sexualidade.

Se sente muitas alterações relacionadas com a menopausa é possível (e compreensível) que sinta uma menor disponibilidade para se relacionar afectiva e/ou sexualmente. “Menos desejo” ou “menor libido”, na voz corrente… Mesmo que não seja esse o seu caso, é importante ter consciência que fisiologicamente existe um desafio físico: a diminuição dos estrogénios, típica desta fase, pode provocar alterações na vulva e na vagina. A mucosa da vagina torna-se mais fina, mais desidratada e menos vascularizada. Decorrente destes factos pode diminuir a lubrificação em resposta a estímulos sexuais. Para prevenir ou tratar estas alterações existem várias opções de tratamento.

A menopausa como “estado” não diminui, por si só, o desejo e o prazer sexual. Podem existir mudanças, para as quais já existem soluções. Só tem de dar o primeiro passo. 

A maioria das pessoas infectadas por HPV não têm sintomas e o seu sistema imunitário liberta-se da infecção naturalmente ao longo dos dois anos seguintes ao contágio. Isto para todos os tipos de HPV.

Numa pequena percentagem de pessoas o vírus pode manter-se nas células e originar alterações celulares que ao longo dos anos podem dar origem a lesões pré-cancerosas. Que, se não forem detectadas e tratadas, podem levar a um cancro do colo do útero.

É importante reter a seguinte mensagem: ter uma infecção por HPV não é igual a ter lesões ou cancro do colo do útero. É simplesmente uma boa razão para se manter em vigilância regular. A regularidade da vigilância depende da história clínica individual e das alterações encontradas.

4. Como tratar as infecções por HPV?

O grande objectivo não é eliminar o vírus, mas vigiar ou tratar as lesões que surgem. Tratam-se as manifestações do vírus e não o vírus em si.

5. Qual a importância do rastreio no Cancro do colo do útero?

Esta é uma situação frequente em mulheres entre os 40-50 anos que é precedida por lesões que podem ser tratadas atempadamente. Existe, há décadas, um grande investimento em termos de saúde pública em fazer o rastreio do cancro do colo do útero com uma colpocitologia regular (também conhecido como o “exame papanicolau”).

Com o conhecimento actual sobre a infecção HPV e cancro do colo do útero, existem já formas de rastreio que incluem o teste de detecção de HPV de risco para cancro do colo. Ou seja, pode continuar a fazer colpocitologia ou ser-lhe proposta a realização destes testes para rastreio do cancro do colo.

Independentemente do seu sexo, do género e orientação sexual é possível contrair/transmitir uma infecção por HPV. Por isso, se tem colo de útero, estes rastreios são para si.

6. Como prevenir?

Existem vacinas que diminuem o risco de infecção por vários serotipos de HPV e por isso são uma forma de prevenção importante da infecção em geral e das suas manifestações: quer benignas, quer dos cancros do colo do útero, vagina, vulva, anal e do pénis. O uso de preservativo (interno ou externo) não é completamente protector porque as lesões podem estar em zonas não cobertas pelo preservativo.

Para prevenir o cancro do colo do útero, a vacinação contra o HPV e o rastreio regular do cancro útero (como se explicou atrás) são as melhores estratégias. 

7. “Sou uma mulher e só tenho relações sexuais com mulheres. Posso ter/transmitir HPV?”

Sim, a transmissão sexual do vírus nada tem a ver com a orientação sexual, preferências ou práticas sexuais. É importante salientar esta informação porque há pessoas que acham que o risco é menor ou nulo.

8. “Pode interferir na minha fertilidade?”

A infecção por HPV não interfere na fertilidade. Ou seja, mesmo que já tenha tido ou tenha a infecção, isso não diminui a possibilidade de engravidar.

9. “Pode interferir na minha gravidez?”

Um diagnóstico prévio de infecção ou uma lesão a HPV que já tenha sido tratada, não provoca durante a gravidez um risco acrescido para si ou para a criança. Nem interfere na via do parto. Quando existe um diagnóstico durante a gravidez é importante ser observada numa unidade especializada (unidade de colposcopia) em que vão definir qual a melhor forma de vigilância e tratamento durante e após a gravidez.

Não deixe de planear a sua vigilância regular.

Se tem colo do útero mesmo que não tenha relações sexuais agora (mas teve antes) qualquer que seja o seu sexo, género e orientação sexual, não deixe de planear a sua vigilância regular. 

Ajude a divulgar a informação para contribuir para diminuir este cancro potencialmente evitável. 

Tal como as outras partes do corpo, os genitais são únicos para cada pessoa. Diferentes de todas as outras que existem. Assim como não há mãos ou olhos iguais. 

Muitas mulheres nunca viram outra vulva, porque, pela sua localização, mesmo quando vêem outra mulher despida, ela não é visível. Devido à sua posição permanece escondida, oculta. Por isso, a imagem que a maioria das pessoas tem de uma vulva provém de um livro de biologia ou de imagens online, esquemáticas ou com photoshop. O que as torna pouco reais, sem contemplar a diversidade que existe na natureza. 

. “Eu acho que sou diferente.” / “Será que sou normal?”

Muitas mulheres vivem com tristeza ou até vergonha porque se comparam com estas imagens e sentem-se inseguras da sua “normalidade”. Saiba que existe uma enorme variedade de formas de vulva. Nenhuma “menos normal” que a outra. Tal como todas as nossas caras são diferentes. É nisto que consiste a nossa individualidade – “somos pessoas únicas”. Este simples conhecimento pode mudar toda a vivência pessoal e sexual. 

. É possível ter pequenos lábios maiores que os grandes lábios? 

Sim, e até é frequente. Os pequenos lábios têm uma grande variedade no que diz respeito à forma e à dimensão. Podem ser pregueados e longos sem que isso seja “menos normal”. Podem ser assimétricos. Tal como acontece com as mamas, mas que não estranhamos porque vimos ou ouvimos falar que esta variação é frequente. 

. Não sangrei na primeira relação sexual. É normal?

O hímen é uma prega de mucosa que recobre a abertura da vagina. Apesar de ser frequente sangrar com a primeira penetração vaginal, é possível que isso não aconteça. Nada significa de importante ou grave, nem que a penetração não tenha acontecido. Apenas que o hímen cedeu sem que tenha “apanhado” um vaso sanguíneo. Pode sangrar nas relações seguintes, ou nunca. No entanto, se posteriormente sangra durante as relações sexuais, deve consultar um médico/a. 

. Um “pequeno botão”: é ainda esta a imagem que tem do clítoris?

O clítoris parece frequentemente nas imagens como um “pequeno botão” recoberto por uma prega a que se chama prepúcio. Vários estudos científicos já demonstraram que o clítoris é um órgão muito maior, constituído por várias porções que envolvem a entrada e a porção inicial da vagina, a zona infra-uretral (por baixo da uretra) e que se estendem em profundidade nos grandes lábios. É uma estrutura extremamente vascularizada e inervada, que responde reflexamente aos estímulos sexuais e eróticos durante a fase de excitação. 

É importante saber que existe uma estrutura que responde a estímulos sexuais e que é muito maior do que apenas a glande do clítoris visível. Isto ajuda a perceber que existem várias zonas que podem ser estimuladas, na vulva e na vagina durante a resposta sexual, para além do clítoris.  

O que é surpreendente é que o clítoris foi descrito pelos anatomistas do século XIX (Testut e Laterjet, 1887) como uma estrutura mais extensa do que o visível, constituída pela glande, prepúcio, corpo e raízes. No entanto, este conhecimento, ficou perdido algures nos séculos seguintes… Pois, saiba que até a Organização Mundial da Saúde (OMS) já incorpora este conceito nos seus documentos mais recentes. Por isso, há que continuar a divulgar para que esta informação seja útil e enriquecedora para mais pessoas.