De muito fácil leitura, “Conquiste o seu bem-estar – Guia prático para vencer a depressão” está construído com base num sistema de pergunta-resposta, com várias caixas de resumo da informação a reter, com múltiplas histórias de pacientes baseadas em casos reais e com exercícios práticos apoiados em literatura científica para evitar, melhorar ou ajudar a dissipar os sintomas de depressão. 

Depressão, uma doença muito frequente

Cerca de 5% da população mundial sofre de depressão, sendo que esta percentagem aumenta para cerca de 6% após os 60 anos. Durante a adolescência, a prevalência da depressão também está aumentada. Nalguns casos, pode levar ao suicídio. Mais de 700 000 pessoas morrem por suicídio anualmente. Sendo esta a quarta causa de morte em jovens dos 15 aos 29 anos. Em Portugal estes números aumentam. A prevalência anual da depressão em Portugal é de cerca de 7%, sendo que cerca de 17% dos portugueses experienciam ao longo da sua vida uma situação de depressão.

Quando aparece uma depressão 

A depressão surge exatamente quando a capacidade de suportar a intensidade da tristeza ultrapassa os limites da superação humana. Isto não depende da força de vontade e muito menos da inteligência. Pode surgir numa miríade de circunstâncias que se relacionam sempre com um encontro daquilo que é nosso constitucionalmente (traços de personalidade genéticos ou adquiridos em experiências ao longo da vida, bioquímica do nosso cérebro, etc.) com aquilo que vivenciamos no nosso meio ambiente (situações traumáticas). É sempre uma dança entre a nossa biologia e o ambiente psicossocial que nos rodeia e que interage connosco.

Aquilo que está presente em todos os casos de depressão é uma tristeza que ultrapassa largamente o que é expectável sentir perante as vicissitudes da vida, em quantidade e em duração. Tal é a sua grandeza que se vitaliza no corpo e se associa a outras manifestações, como a dificuldade em dormir, a falta de apetite, a dor corporal, etc.. Mas, ao contrário do que se pensa, nem sempre todos os casos são sobreponíveis. Chama-se depressão a situações que podem ser muito diversas, na sua intensidade e duração de apresentação bem como no seu tratamento. 

Depressão, esgotamento e burnout, o que é o quê?

Muitas vezes, os termos depressão, esgotamento e burnout são utilizados como se fossem sinónimos. Comecemos por identificar os verdadeiros sinónimos: burnout e esgotamento, sendo o segundo termo uma tradução para evitar o anglicismo. 

A expressão burnout foi definida pela primeira vez nos anos 1970 do século xx pelo psicólogo Herbert Freudenberger. Etimologicamente significa «queimar até ao fim». Este autor usou esta palavra para identificar os médicos, enfermeiros e outras profissões de contacto direto com as pessoas que muitas vezes acabam esgotados, sem forças. Hoje este termo é utilizado não apenas no contexto dessas profissões, mas para todas as pessoas sobrecarregadas com excesso de trabalho (de qualquer tipo, incluindo trabalho doméstico) que apresentam sintomas de exaustão física e mental, tristeza, incapacidade para a sua vida profissional e social. 

No entanto, a sua apresentação no que respeita às manifestações não se diferencia de forma importante da apresentação de uma depressão. Assim, pode-se usar como sinónimos o burnout e uma depressão reativa a situações de excesso de trabalho. Por outro lado, os tratamentos do burnout e da depressão são semelhantes, incluindo, geralmente, o afastamento transitório da atividade laboral, a farmacoterapia e a psicoterapia.

O que causa a depressão?

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Tenho-me repetido frequentemente quando digo que “é importante chegarmos a todos” no que respeita à promoção da saúde mental e ao ensinar estratégias de prevenção primária (quando a doença mental ainda não existe), mas também secundária (o tratamento das doenças mentais após elas se instalarem).

Muitos são os livros e os relatos de auto-ajuda escritos por pessoas que não são técnicas, nem têm formação suficiente na área. Para interferir no cérebro das pessoas é importante ter muita formação. Não apenas naquilo que se pode fazer para ajudar as pessoas, mas também, e mais ainda, naquilo que devemos respeitar e não interferir. É uma ciência complexa que requer muitos anos de estudo e de experiência.

A importância de chegar ao público em geral

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A morte por suicídio é frequente em Portugal? E no mundo?

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), 800.000 pessoas morrem por suicídio e muitos mais tentam suicidar-se, mas sem sucesso. É a 15.ª causa de morte em todas as idades e a 2.ª causa de morte dos 15-29 anos. Nalguns países em particular estas percentagens são mais alarmantes. Nos Estados Unidos da América (EUA), por exemplo, o suicídio é a 10.ª causa de morte, 44.193 americanos por ano morrem por suicídio e por cada suicídio consumado há 25 tentativas falhadas.^[1] As taxas de morte por suicídio em Portugal são consideradas médias/baixas em comparação com os outros países, sendo de 9,6 por 100.000 habitantes.^[2] Não deixa de ser curioso que Portugal, sendo dos países com maiores taxas de depressão na Europa e em todo o mundo, seja daqueles com níveis mais inferiores em termos de taxa de suicídio. Faz-nos pensar na resiliência característica do povo português que desde tempos idos tem sofrido grandes provações, mas tem conseguido ir resistindo com seus “brandos costumes”.

Em que circunstâncias a pessoa pensa em matar-se?

De acordo com a Associação Americana de Suicidologia, a depressão está presente em pelo menos 50% dos casos de suicídio e o risco de ocorrer suicídio numa pessoa com depressão é 25 vezes superior ao da população em geral.^[3] Portanto, quando alguém pondera ou tenta o suicídio está em grande parte dos casos a sofrer de uma depressão muito grave, que se for tratada para esta condição psiquiátrica pode libertar-se destas intenções. Digo, sem dúvidas, que muitos dos suicídios poderiam ser evitados se as pessoas fossem atempadamente ao psiquiatra. Por outro lado, tenho a certeza absoluta que em determinadas situações que me passaram pelas mãos se eu não tivesse tido uma atuação terapêutica imediata, e que em grande parte dos casos inclui medicação e psicoterapia, os pacientes sairiam do meu consultório para tentar o suicídio, e muitos morreriam. Portanto, tratar uma depressão pode significar salvar uma vida.

Podemos saber de acordo com a forma que o indivíduo pensa sobre a morte se ele vai realmente tentar matar-se?

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Afinal o que é a ansiedade?

A ansiedade…

• é considerada até certo ponto uma reação normal;
• passa a ser uma perturbação mental quando atinge um valor extremo e provoca mal-estar importante, intolerável e alteração no funcionamento social, profissional e familiar;
• quando ultrapassa o limite do superável é possível ser controlada através de psicoterapia e medicação adequada.

Há solução para a ansiedade?

As pessoas que padecem de ansiedade perguntam muitas vezes se é possível mudar a forma com que sentem e pensam. A forma de pensar e sentir as emoções das pessoas que sofrem de ansiedade estão muitas vezes profundamente enraizadas na sua forma de ser, e, por isso, é frequente que surja uma sensação de incapacidade de mudar. A boa notícia é que é possível fazer algo para mudar a forma de pensar e sentir das pessoas com ansiedade, e assim reduzir o intenso sofrimento que elas padecem!

Através de estudos científicos, foram desenvolvidas estratégias que atuam nas emoções, nos pensamentos e nos comportamentos das pessoas com ansiedade e que reduzem muito o seu sofrimento. É nesse sentido que foi desenvolvido o “Guia Prático para vencer a Ansiedade”, que  pretende ensinar a reconhecer os pensamentos, emoções e comportamentos mais desadequados, e a controlá-los evitando, assim, o enorme sofrimento que está associado a esta patologia.  

O “Guia Prático para vencer a Ansiedade” pretende ser um primeiro passo para este combate à ansiedade. Pode ser usado numa primeira fase quando se pretende encontrar mecanismos para superar a ansiedade sem ainda recorrer a ajuda especializada, ou pode ser utilizado como adjuvante, quando já se começou o seguimento num especialista (médico psiquiatra ou psicólogo). Pretende ser uma alternativa mais válida à luz da ciência em relação a vários livros de autoajuda existentes, uma vez que se baseia na melhor evidência científica actual e é escrito por dois profissionais credenciados e docentes universitários.

Um “Guia Prático para vencer a Ansiedade”

Neste livro poderá: 

• entender o que é a ansiedade e que tipos de psicoterapia podem ser utilizados para a superar; 
• aprender exercícios de respiração, relaxamento e meditação, que podem ser muito úteis no combate à ansiedade; 
• explorar mecanismos para hierarquizar as suas preocupações e para as conseguir resolver, uma a uma;
• aprender a combater os medos e as fobias de forma gradual e sistemática;
• entender melhor as obsessões, percebendo, exatamente, em que consistem estes pensamentos, e aprender estratégias para  os vencer; 
• entender melhor o que é o pânico, percebendo quais são os mecanismos que desencadeiam o seu aparecimento e aprendendo, ainda, vários passos para conseguir superar situações em que o pânico se instala; 
• aprender mais sobre o que é a hipocondria, uma situação cada vez mais frequente nos nossos dias. Aprenda estratégias para combater este medo de estar e/ou ficar doente; 
• entendam em que casos a medicação é aconselhada, desmistificando os receios a ela associados e quebrando todos os preconceitos;
• se tem um familiar ou um amigo com vários tipos de ansiedade, aprenda todas as dicas que precisa de saber para lidar com quem padece do grande mal do século XXI: a ansiedade.  

NOTA: Texto escrito pelo Professor Doutor Diogo Telles Correia em parceria com o Professor Doutor José de Almeida Brites, Psicólogo Clínico e Psicoterapeuta, e Professor da Faculdade de Psicologia, Universidade Lusófona.

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Ansiedade vs medo-normal.

Considera-se que a ansiedade corresponde a uma perturbação mental quando atinge um valor extremo e provoca mal-estar importante, intolerável, e alteração no funcionamento social, profissional ocupacional, das pessoas (que são os principais critérios definidores da presença de uma doença mental). Frequentemente reserva-se termo ansiedade para situações patológicas, e fala-se em medo-normal, para reações físicas e psíquicas associadas a preocupações reais.

Cada caso é um caso.

Mas, não existe um limite rígido entre a ansiedade normal e a que se considera anormal, depende de pessoa para pessoa e de situação para situação. Para uma pessoa determinados níveis de ansiedade podem ser perturbadores, provocar sofrimento e disfunção, enquanto que outras podem tolerar e até viver bem com elevados níveis de ansiedade.

Geralmente a ansiedade patológica é uma ansiedade generalizada e não focada numa única situação, inclui uma série de medos na maioria dos casos desproporcionais à realidade e/ou mesmo defasados dela.

Como se manifesta a ansiedade?

A ansiedade pode manifestar-se através da mente e do corpo. 

. Sintomas mentais

Em relação aos sintomas mentais, o medo é a principal característica. O medo do medo, um medo generalizado e que em grande parte das vezes não tem um objeto definido.

Este medo pode ocupar-se de problemas concretos do dia-a-dia (como a falta de dinheiro, os maus resultados do filho na escola, o não cumprimento de prazos no trabalho), até questões com um nível maior de subjetividade e ambiguidade como o medo de morrer, de ficar doente de forma geral (o próprio e/ou os filhos), de ficar sozinho, de não ser capaz de executar tarefas, de falar ou fazer uma exposição em público… Em geral, estes medos multiplicam-se e quando um desaparece, aparece logo outro. É um medo que se torna constante e que os pacientes, por mais que tentem não conseguem parar.

Estes medos podem associar-se a pensamentos obsessivos, ideias persistentes que surgem na mente como parasitas e que são difíceis de controlar. Podem estar presentes com maior intensidade na Perturbação Obsessivo Compulsiva, mas ocorrem frequentemente noutras formas de ansiedade. Por outro lado, está também presente uma hiperativação mental contínua, “é difícil desligar o cérebro”.

. Sintomas corporais

Em relação aos sintomas corporais, costuma-se dizer que a ansiedade é “o grande imitador”. Desde palpitações (sensação do coração a bater mais forte e mais rápido), dificuldade em respirar, náuseas, vómitos, prisão de ventre, diarreia, flatulência (gases), tonturas, dores de cabeça, dores musculares generalizadas, aumento da tensão arterial, etc.

Como devo agir se sinto ansiedade?

O tratamento da ansiedade envolve sempre a participação do próprio. Mesmo que seja necessário recorrer a ajuda profissional, de um/a psiquiatra ou psicólogo/a, é fundamental ensinar ao paciente estratégias de auto-controlo da ansiedade.

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Qual é o estado de saúde mental dos portugueses?

Mais de 1/4 dos portugueses  sofre de uma perturbação psiquiátrica (22,9%), sendo Portugal o segundo país com a mais elevada prevalência de doenças psiquiátricas da Europa.

No nosso país, assim como nos outros países em geral, as perturbações  de ansiedade são as mais frequentes (cerca de 16,5% da população sofre de uma perturbação de ansiedade) seguidas das perturbações de humor (por exemplo depressão, com prevalência de 7,9%).

Qual a novidade? É tão comum ter uma depressão ou sofrer de ansiedade…

Todos já sofremos de ansiedade ou depressão, ou temos um amigo ou familiar que padece destas situações.

Quais os sintomas da depressão e da ansiedade?

A tristeza excessiva, paralisante, que tolda tudo à nossa volta de escuro e pessimismo, a falta de vontade de fazer as coisas que antes tanto nos motivavam, a falta de prazer pela vida e por tudo o que a costuma colorir…

Os nervos à flor da pele, a sensação que o coração bate tão rápido que parece explodir, as náuseas, tonturas, dificuldade em respirar, associados a um medo excessivo de tudo, preocupação com pormenores que antes seriam irrelevantes, a incapacidade de parar…

Estes são sintomas de depressão e ansiedade, males que, infelizmente, conhecemos tão bem…

Podem acontecer sem qualquer estímulo desencadeante, mas muitas vezes são provocados por situações de vida mais traumáticas. Uma ruptura amorosa, a morte de um familiar, ente querido, ou animal de estimação, um problema laboral…. Podem provocar a situações de depressão ou ansiedade graves, também muitas vezes chamadas na linguagem comum por “esgotamento”. Expressando  a noção de que as forças se esgotaram, acabou a capacidade de lutarmos, de nos adaptarmos às situações mais difíceis. E aqui é que surgem as situações de depressão e ansiedade, que nos impedem de continuar a lutar sozinhos, e requerem que peçamos ajuda a um técnico especializado, um médico psiquiatra e/ou um psicoterapeuta especializado.

O que nos faz cair?

O mundo de hoje em dia é acelerado demais para as nossas capacidades. Pressiona-nos que vivamos com uma enorme velocidade e intensidade, e ameaça que sejamos ultrapassados e que perdamos a corrida se não o fizermos. 

Na escola as crianças vivem um ambiente muito competitivo, este mantém-se nas actividades extracurriculares, têm de ser os melhores alunos, os melhores desportistas… “senão nunca vais ser ninguém…”, dizem-lhes os pais e os professores…

Mais tarde, em adultos, os desafios continuam imensos, temos de ser jovens para sempre, não podemos envelhecer porque a eterna juventude e beleza físicas são trunfos e, por isso, lutamos sem limites (!) para não as perder caindo muitas vezes num perfeccionismo corporal doentio.

Por outro lado trabalhamos mais do que podemos diariamente, para conseguirmos vencer a corrida… e depois o que temos em troca? Nenhuma consideração pelos nossos empregadores, não há humanidade no tratamento nem compensações proporcionais para com aqueles que dão tudo pela sua profissão. Surgem  aqui os casos de assédio moral no trabalho que, não raramente, desembocam em depressão e ansiedade graves…

Por outro lado as relações afectivas são cada vez mais superficiais e fugazes e menos estruturantes, não nos oferecendo um alicerce para que possamos amortecer as agressões do mundo.

Mas, como manter a nossa sanidade mental?

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As nossas crianças e adolescentes vivem neste mundo e não num outro qualquer mundo ideal. Assim, somos nós que os temos de preparar para dar tudo aquilo que podem, sem se deixarem abater se lhes derem a entender, na escola ou na faculdade, que esse tudo não é suficiente…

O que se passa é que se as nossas crianças e jovens não estiverem preparados para se adaptar às pressões do mundo em que vivemos, desenvolvem se quadros de ansiedade que cada vez são mais frequentes em idades precoces.

Como posso preparar o meu filho, sobrinho, amigo mais novo a ter uma melhor prestação escolar/universitária sem cair em ansiedade ou depressão?

Alguns pontos chave:

. O comprometimento e a responsabilização

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Um ataque ou crise de pânico consiste num período abrupto de medo e desconforto intensos que atinge um pico em poucos minutos. Acompanha-se de vários sintomas físicos: palpitações (sensação do coração a bater muito rápido e intensamente), suores, tremores, sensação de falta de ar, desconforto no peito, náuseas, vómitos, dores abdominais, diarreia, tonturas, etc. Podem ocorrer sintomas psicológicos, como sensação de desrealização (parece que há alguma coisa de diferente no mundo) e despersonalização (parece que não somos a mesma pessoa, algo mudou). Mas, o sintoma central nas crises de pânico costuma ser o “medo de morrer”. Alternativamente pode ocorrer um medo de perder o controlo, ou o medo de enlouquecer.

Como se desenvolve um ataque de pânico?

Várias situações do dia-a-dia podem provocar ansiedade, esta pode manifestar-se não só psicologicamente, mas também por manifestações físicas. Todos nós já sentimos ansiedade devido a uma prova de desempenho escolar ou profissional, ou quando esperamos um resultado médico importante. Nessas ocasiões, é normal sentirmos o coração a bater mais rápido e até suarmos um pouco mais, mas nas pessoas que têm crises de pânico, estas manifestações físicas de ansiedade são interpretadas de outra forma e emergem automaticamente uma enxurrada de pensamentos catastróficos: “Algo se passa contigo, o teu coração não pára, vais ter um ataque, vais morrer…”. Estes pensamentos vão ter como consequência o agravamento da ansiedade, o que vai alimentar este círculo vicioso.

Em alguns pacientes com perturbação de pânico, o que espoleta este círculo nem são alterações corporais consequentes de ansiedade, mas meros estímulos fisiológicos resultantes do funcionamento normal do corpo. Por exemplo, por se concentrar excessivamente nos batimentos cardíacos (normais), uma pessoa com perturbação de pânico pode, subitamente, senti-los com uma intensidade exacerbada, o que a deixa ansiosa, iniciando-se uma crise de pânico.

Nalgumas pessoas os receios que se instalam não têm a ver directamente com “o medo de morrer”, mas, sim, “o medo de enlouquecer”, “de perder o contacto com a realidade”. Nestes casos ocorrem os fenómenos denominados por despersonalização (“não sei quem sou, parece que não sou eu, parece que é outra pessoa dentro de mim”), e desrealização (“o mundo mudou, algo mudou fora de mim e não sei explicar o que é”). Também estas situações provocam uma grande inquietação.

Imagem retirada do livro “Ansiedade nos nossos dias”, de Diogo Telles Correia

Como se manifesta?

Nos episódios de pânico as manifestações físicas de ansiedade revelam-se através de alterações corporais [sensação do coração a bater muito rápido (palpitações), tremores, suores, dificuldade em respirar…]. Estes desencadeiam nos pacientes com Perturbação de Pânico, pensamentos catastróficos (“vou morrer, vai acontecer-me algo…”) e isso vai despoletar mais ansiedade e mais manifestações físicas de ansiedade. Por outro lado nalguns doentes apenas alguns estímulos fisiológicos normais como os movimentos do intestino ou sensação do estômago repleto, podem desencadear por si só pensamentos catastróficos de que algo de mal se está a passar com o corpo, criando mais ansiedade e iniciando um ciclo de pânico.

A perturbação de pânico

A Perturbação de Pânico é caracterizada pela presença de ataques de pânico inesperados recorrentes. Os pacientes pedem-nos ajuda porque deixam de poder fazer a sua vida como habitualmente. Em qualquer momento, de trabalho, de lazer, podem surgir as crises de pânico. Nalguns casos mais graves os pacientes começam a ficar retidos em casa com medo que elas surjam.

Como se diagnostica a perturbação de pânico?

Antes de mais é importante que sejam excluídos problemas médicos. Para isso das primeiras vezes em que os pacientes manifestam estes sintomas são lhes pedidos exames médicos para nos certificarmos que todas as manifestações físicas que estão presentes se devem à ansiedade (por exemplo: eletrocardiograma, RX, análises). Após estar excluída a patologia médica pode se proceder ao tratamento específico da perturbação de pânico. É importante sublinhar que os exames que se pedem no início não necessitam ser repetidos cada vez que o paciente tem uma crise com as mesmas manifestações, sob pena de ajudar a perpetuar-se a situação.

Os pacientes com perturbação de pânico são frequentadores assíduos das urgências dos hospitais, estatais e privados. Todos os dias aparecem dezenas de situações destas nas urgências. Isto porque, infelizmente, como outras situações de ansiedade, não é preconizado um tratamento profundo e especializado destes pacientes, e então tratam-se, apenas, as crises. Quando os pacientes chegam às urgências, o procedimento é sempre o mesmo: são medicados com um tranquilizante, que reduz de imediato a ansiedade, passam por um ou dois exames (devem ser feito apenas os necessários) e têm alta. Na semana seguinte, muitas vezes, lá estão de novo, e os procedimentos seguidos são os mesmos, até que um médico da urgência consiga encaminhar o paciente para uma consulta de psiquiatria, onde terá finalmente um tratamento de base para a sua situação.

Como se trata a perturbação de pânico?

O tratamento da perturbação de pânico deve ser psicoterapêutico e farmacológico.

A psicoterapia pode focar-se na redução do estado ansioso global, possivelmente provocado por questões pessoais (laborais, relacionais, existenciais etc.), mas pode também focar-se em exercícios destinados a lidar com as crises de pânico. Para isso, o fator primordial é explicar o ciclo do pânico (ver imagem acima). Esta mera elucidação costuma contribuir para uma maior sensação de controlo sobre as crises.

São treinadas com o paciente formas de eliminar os pensamentos catastróficos de modo a bloquear o círculo vicioso do pânico. Em vez de “Vou ter um ataque cardíaco, vou morrer”, pensar “Já tiveste isto várias vezes, já te asseguraram que é da ansiedade, já fizeste os exames necessários para descartar, os sintomas passam com calmantes…”. Há quem recomende escrever cartões com estas mensagens para levar na carteira, para usar em caso de crises.

Por outro lado, pode ser bom treinar técnicas de relaxamento (que incluem relaxamento muscular – percorrendo os vários grupos musculares com momentos de contracção forte seguidos de relaxamento, mantendo sempre uma respiração profunda), técnicas de distração (por exemplo: ensinar o paciente a concentrar-se em algo externo a si nos momentos de pânico, descrevendo um quadro que veja à sua frente, lendo as matrículas dos carros que passam, etc.), entre outras.

O estímulo do exercício físico revela-se, por vezes, muito útil. Não só porque vai estimular um maior relaxamento mental e corporal, mas também porque aumenta a tolerância às alterações fisiológicas do organismo. Ou seja, os pacientes habituam-se a associar alterações fisiológicas como o bater mais rápido do coração a situações prazerosas e isso torna mais fácil desassociá-las dos pensamentos catastróficos típicos das crises de pânico. É importante adequar o tipo de exercício físico a cada perfil. Para um jovem pode ser indicado um desporto mais agressivo e extenuante, enquanto para uma pessoa de mais idade pode ser mais indicado a marcha ou a hidroginástica, por exemplo. É fundamental que o paciente escolha uma atividade desportiva em que se sinta bem. Não devemos impor nenhum tipo. Frequentemente acontece que estes pacientes beneficiam mais de práticas mais exigentes do ponto de vista físico (que “cansem mais”), do que outras que assumem ser mais adequadas para aliviar a tensão, mas que não induzam o relaxamento e bem-estar a que as mais exigentes (e “cansativas”) geralmente se associam.

Os principais medicamentos usados para a perturbação de pânico são, como para as restantes formas de ansiedade, os antidepressivos inibidores seletivos da recaptação de serotonina e os tranquilizantes (por um curto espaço de tempo). Geralmente o tratamento farmacológico faz-se por um período de meses, e os pacientes respondem muito bem, devendo idealmente ser acompanhado de psicoterapia.

Para um maior desenvolvimento do tema consulte o livro:

O conteúdo Quando o pânico ataca aparece primeiro em Simply Flow by Fátima Lopes.

Muitas vezes chegam-me pacientes ao consultório que têm dificuldade em dormir há anos. Estão medicados por longos períodos com fármacos tranquilizantes, sedativos muito potentes e que têm múltiplas complicações. Entre elas, provocam dependência (à medida que o tempo passa, são necessárias doses superiores para fazer o mesmo efeito, e a descontinuação do fármaco provoca sintomas físicos e psíquicos graves).

Outra das consequências ainda mais grave destes fármacos é provocarem alterações a nível cognitivo (podem gradualmente reduzir a memória, a capacidade de cálculo, etc), havendo alguns estudos que associam mesmo a toma prolongada destes fármacos ao surgimento do Alzheimer (um tipo de demência muito grave, em que as pessoas perdem a memória e outras funções mentais rapidamente, até ficarem dependentes de terceiros).

Felizmente quando é necessário, hoje em dia, temos medicações muito bem toleradas, eficazes e que não se associam a estes efeitos secundários. Os psiquiatras conhecem bem estas medicações e podem prescrevê-las, caso seja necessário. Podem ser dadas nos casos de doentes que não conseguem dormir persistentemente após outras tentativas, nomeadamente não farmacológicas.

O que fazer quando não se consegue dormir?

Existem várias medidas não farmacológicas que os pacientes devem experimentar antes de recorrer aos fármacos. A prática de exercício físico durante o dia é uma das recomendações que devemos fazer aos nossos pacientes com insónias. Este exercício não deve ser feito à noite, pouco tempo antes de dormir, porque neste caso os doentes ficam muito activados e depois têm dificuldades em adormecer.

Evitar estimulantes após a hora de almoço é também uma recomendação essencial. Muitos pacientes que chegam ao consultório com dificuldades em dormir, muitas vezes já estão a tomar medicamentos para adormecer, mas tomam 3-4 cafés por dia, inclusive depois de jantar… Além do café, outros alimentos estimulantes como o chá preto, ou verde, o chocolate, etc, devem ser evitados ao fim do dia. Atenção que o café “descafeinado” tem ainda um pouco de cafeína e também deve ser evitado à noite. Obviamente que a primeira recomendação a fazer nestes casos é eliminar estes estimulantes após a hora de almoço.

O ambiente antes de ir dormir também é muito importante:

• Não ver filmes ou séries muito ativadoras, impressionantes e emocionantes;
• Privilegiar ambientes com pouca luz;
• Ler um livro (como parte de um ritual tranquilizante);
• Beber uma infusão calmante (como tília, cidreira ou camomila).

Quando o “não consigo dormir” é provocado pela ansiedade ou pela depressão…

Um dos aspectos fundamentais para nós, psiquiatras, perante um paciente que não consegue dormir é avaliar se existe uma causa psicológica por trás desta insónia. Em grande parte, talvez a maioria, dos casos de pacientes com insónia persistente, apesar da implementação de todas as medidas não farmacológicas, existem situações de ansiedade ou depressão escondidas.

A ansiedade provoca uma insónia que nós chamamos ‘inicial’. O paciente não consegue adormecer. Os medos que o acompanham durante o dia, permanecem à noite, e o paciente fica horas a tentar adormecer perdido nos seus pensamentos. Os sintomas físicos da ansiedade, como as palpitações (sensação do coração a bater muito rápido), as dificuldades em respirar, aperto no peito ou na garganta, estendem-se do dia para a noite. Por vezes, os pacientes acordam mesmo a meio da noite com crises de ansiedade.

Por outro lado, a depressão costuma provocar outro tipo de insónia. O paciente consegue dormir. Muitas vezes, após um dia pesado, de tristeza, desânimo e falta de vontade, ir dormir é mesmo um objectivo importante e o paciente consegue adormecer. No entanto, passadas poucas horas, acorda e não consegue voltar a dormir. Chamamos a isto insónia terminal e é muito frequente nos casos de depressão.

Uma das questões fundamentais e que, a meu ver, é pouco falada quando se abordam as questões do sono, é que é fundamental avaliarmos o que está por trás da insónia. Em muitos casos aparecem pacientes no meu consultório com insónia secundária à ansiedade ou depressão: tomam há anos medicamentos para dormir (fortes que provocam dependência e que podem promover o aparecimento de Alzheimer) mas padecem de situações de ansiedade ou depressão que não estão tratadas devidamente!

Nestes casos é fundamental que nós, psiquiatras, rapidamente tentemos tratar a situação de base (com psicoterapia e/ou psicofarmacologia adequada) e a insónia rapidamente desaparece (podendo ser descontinuados os fármacos perigosos…)

A importância de reconhecer a causa da insónia

Assim, concluímos que, é fundamental percebermos o que está por trás do “não consigo dormir”. Caso encontremos situações de depressão ou ansiedade temos de as tratar, senão nunca vamos conseguir eliminar a insónia convenientemente, estando a mascarar a causa de base.

Se o não dormir não tem nenhuma situação por trás (por vezes pode acontecer), devemos primeiro avaliar se o paciente tem noção das medidas não farmacológicas que promovem a qualidade do sono, nomeadamente a redução dos estimulantes, a prática de exercício e a implementação de rituais tranquilizantes à noite.

Caso estas medidas não farmacológicas não resultem nós, psiquiatras, dispomos de conhecimento para prescrever fármacos muito bem tolerados e que não provocam dependência nem aumentam a probabilidade de desenvolver situações gravíssimas como o Alzheimer.

O conteúdo O que está por trás do “não consigo dormir” aparece primeiro em Simply Flow by Fátima Lopes.

A nossa vida toda pode estruturar-se nestes blocos pensamento-emoção-comportamento. E, assim as situações de ansiedade, de depressão, entre outras perturbações psiquiátricas podem ter origem numa perturbação destes sistemas.

Como intervir?

Geralmente o problema começa no pensamento, que está distorcido. Por exemplo: num caso de ansiedade, quando vamos ao ginásio e começamos a correr, o nosso coração bate mais rápido (como é normal), nos ansiosos podem vir à cabeça pensamentos como “vou morrer”, “vai me dar um ataque cardíaco”… Isso faz com que a pessoa muitas vezes pare e volte para casa. Numa depressão, geralmente a pessoa tem a ideia de ir ao ginásio, mas tem pensamentos disfuncionais (como por exemplo: “para quê, nada vale a pena, não há solução, vou mas é ficar fechado no quarto às escuras”), e que evitam qualquer comportamento benéfico (como ir ao ginásio).

A Psicoterapia Cognitivo-Comportamental

Na psicoterapia cognitivo comportamental, intervimos a nível dos pensamentos e dos comportamentos. Estes, por sua vez, vão moldar e melhorar as emoções.

Podemos utilizar vários métodos:

1. Identificar os pensamentos automáticos

Muitas vezes os pensamentos distorcidos que referimos no caso da ansiedade e da depressão estão escondidos no nosso quotidiano. Por isso, podemos começar por tentar identificá-los com os pacientes (até podemos pedir-lhes que façam uma tabela com os pensamentos que vão surgindo ao longo dos dias).

2. Reestruturação cognitiva

Aqui tentamos reestruturar o pensamento negativo, desafiando-o e substituindo-o por um mais positivo. Ensinamos os pacientes a discutir com os pensamentos disfuncionais e arranjar alternativas mais racionais e mais adequadas.

Por exemplo: no caso anteriormente falado da ansiedade no ginásio ou quando corre – “Vai acontecer alguma coisa porquê?” “É normal o coração bater mais rápido quando se corre, faz parte…” “Já fizeste exames de rotina e está tudo bem, estes pensamentos estão a bloquear a tua vida, tenta persistir e não desistas de correr, esta ansiedade já passa…”. No caso da depressão – “Tenta sair de casa, já sabes que se fores podes sentir-te melhor e isso vai melhorar a tua depressão, se não fores nunca mais vais melhorar…”.

3. Alteração de comportamentos

Neste caso tentamos estimular as pessoas a estabelecer comportamentos positivos para a sua situação.

No caso da ansiedade, o enfrentamento das situações que provocam medo aos pacientes (os pacientes devem ser estimulados a enfrentar estas situações e a persistir mesmo que no início a ansiedade aumente depois acaba por reduzir-se), o planeamento de exercício (o exercício aumenta a tolerância às mudanças corporais que muitas vezes se associam à ansiedade e provoca relaxamento), etc.

No caso da depressão, o estimular os pacientes a sair de casa, a programar actividades prazerosas (nomeadamente sociais), faz com que eles experimentem melhorias no seu estado de espírito e isso estimula-os a voltar a ter estes comportamentos no futuro (reforço positivo, pois os comportamentos que se associam a uma recompensa têm tendência a repetir-se).  

Outras intervenções comportamentais incluem: prática de habilidades de solução de problemas (estimular as auto-gratificações, diminuir o tempo de ruminações, diminuir o tempo de comportamento passivo e associal); treinamento de habilidades de comunicação (ser empático, promover escuta ativa, editar a comunicação, contatos sociais positivos); prescrição de tarefas graduais; Treino de assertividade (ser assertivo nos seus relacionamentos) e habilidades sociais.

4. Tentar encontrar a origem dos esquemas mentais

Nalguns casos, os pensamentos disfuncionais podem ter origem em situações ou experiências do passado. Atenção: nem sempre se conseguem encontrar estas origens, a ansiedade e a depressão podem surgir espontaneamente. No entanto nalguns casos conseguimos encontrar no passado do paciente ansioso, por exemplo, uma infância em que a pessoa foi hiperprotegida, em que não foi favorecido o enfrentamento das situações, etc, e isso pode favorecer as perturbações de ansiedade no adulto. Pode por outro lado ter assistido a comportamentos de pais muito ansiosos, o que pode ter influenciado também o comportamento ansioso no adulto. Enfim, o encontrar alguma origem para os comportamentos e emoções no passado, pode ajudar o paciente a ter uma sensação de controlo sobre o que se está a passar com ele, embora não seja suficiente para tratar os sintomas. É fundamental que se utilizem as técnicas acima descritas. Ou seja, encontrar possíveis origens dos sintomas em experiências passadas não conduz ao seu desaparecimento por si só!

Em suma:

Com a Psicoterapia Cognitivo-Comportamental o paciente aprende a:

• Identificar e modificar a sua forma distorcida de pensar;
• Identificar e modificar as emoções que esses pensamentos provocam;
• Identificar e modificar os comportamentos que são tomados como consequência desses pensamentos e emoções;
• Utilizar formas alternativas, mais funcionais, de pensar e se comportar diante das situações;
• Reestruturar crenças nucleares;
• Solucionar problemas;
• Construir estratégias de enfrentamento;
• Prevenir possíveis recaídas.

Com o conhecimento, por parte do paciente, das habilidades de solução de problemas, o terapeuta fica cada vez menos ativo em guiar o tratamento. Um bom tratamento prevê que o paciente possa ser o seu próprio terapeuta! Isso acontece com ao longo do processo terapêutico descrito em que o paciente sai da posição passiva e adopta uma postura pró-ativa.

NOTA: Texto escrito pelo Professor Doutor Diogo Telles Correia em parceria com o Professor Doutor José de Almeida Brites, Psicólogo Clínico e Psicoterapeuta, e Professor da Faculdade de Psicologia, Universidade Lusófona.

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